1.《实施细则》制定的依据是什么?

    《实施细则》依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》 ( 国办发 [2021] 14号 )、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》 ( 鲁政办发 [2021] 22号)等政策文件制定。

    2.什么是门诊共济?

    通俗讲，门诊共济包括两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障。实施门诊共济最重要的变化就是充分发挥统筹基金的共济作用，对参保职工在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使门诊就医患者也能享受到统筹基金报销待遇。小共济就是通过扩大职工个人账户使用的范围，实现家庭小共济。实施门诊共济后，参保职工医保个人账户可由配偶子女、父母共济使用，用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。还可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。

    3.门诊共济保障制度开始实施的时间?

    按照党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革任务部署，我市门诊共济保障制度从2023年1月1日起实施。

    4.门诊共济保障对象是什么?

    职工医保门诊共济保障对象为参加我市职工基本医疗保险且正常享受职工医疗保险待遇的人员。

    5.门诊共济保障待遇是什么?

    6.异地就医时能享受门诊共济保障待遇吗?

    参保职工异地就医时，如果属于异地长期居住人员，则省内跨市、跨省普通门诊医疗费用不设首先自付比例，待遇支付政策按市内相应级别医疗机构支付标准执行。如果属于临时外出就医人员，则省内跨市、跨省普通门诊医疗费用个人先行自付10%，剩余费用按市内相应级别医疗机构支付标准执行。

    7.门诊共济保障支付范围有哪些?

    参保职工可以在市内具备开展门诊共济保障业务资格的定点医疗机构就医购药，发生的符合国家基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录以及支付标准的普通门诊医疗费用，纳入门诊统筹基金支付范围。下列门诊费用不纳入职工普通门诊统筹支付范围:在职职工未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生的门诊费用:职工住院、享受长期护理保险待遇期间发生的门诊费用 ;已纳入职工医保住院、门诊慢特病等支付范围的门诊费用;其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

    8.职工医保个人账户如何调整?

    调整个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人个人账户，划入标准为本人缴费工资的2%。

    2023年1月1日起，将单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的50%，即:不满45周岁的按照本人缴费工资的0.5%计入、45周岁及以上的按照本人缴费工资的1%计入，退休人员个人账户计入政策暂保持不变。

    2024年1月1日起，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金;享受退休人员待遇的个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下的退休人员，划入额度统一调整为统筹地区2023年度基本养老金平均水平的2%，70周岁及以上退休人员，划入额度统一调整为统筹地区2023年度基本养老金平均水平的2.5%。在职转退休的职工，从次月起个人账户按退休人员标准划入。

    9.参保职工如何就医?

    职工普通门诊实行签约管理。参保人员可在全市定点医疗机构中自主选择1家进行签约，次日生效;一个医疗年度内只允许变更一次，次日生效。参保人员可凭本人的身份证、医保电子凭证或社保卡在签约定点医疗机构就医。参保人员在签约定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，应由统筹基金负担的部分，由医保经办机构与定点医疗机构结算；应有个人负担的的部分，使用个人账户或现金与定点医疗机构结算。