主持人：倾听群众呼声，关注民生民情。听众朋友，大家好！这里是安丘924为您直播的《党风政风行风在线》节目，我是主持人舒月。今天《党风政风行风在线》上线单位是市医疗保障局，现在市医疗保障局局长徐志刚，医药服务管理科科长高婧萌、医保中心副主任凌祥、医保中心门诊业务科科长马萍四位嘉宾已经坐在了我们的直播间。听众朋友，如果您在医保报销、异地就医、慢性病办理等方面有什么问题需要咨询或反映，欢迎拨打党风政风行风热线4397117，与徐局长等几位领导进行在线交流。

　　1.主持人：徐局长，您好，欢迎您来到“党风政风行风在线”做客。

　　徐局长：主持人好，听众朋友们大家好！非常高兴来到“行风在线”同大家进行交流，在这里首先感谢大家一直以来对我市医疗保障工作的关心和支持，同时，也请大家对我们的工作多提宝贵意见和建议，我们将热心解答您提出的问题。

　　2.主持人：再次欢迎徐局长的到来。2024年是改革攻坚的一年，请您先为大家介绍一下咱们安丘医保局今年以来各项工作的开展情况，好吗？

　　徐志刚：好的。

　　今年以来，安丘市医保局在市委、市政府的正确领导下，深入贯彻“大项目建设年”要求，继续打造医保经办、医药机构保障、医保基金监管为内容的“两服务一监管”行业服务品牌，各项工作稳步推进。先后被潍坊市医保局评为“医保基金监管宣传工作先进单位”，被安丘市委市政府授予“热线办理工作先进单位”、“平安建设先进单位”、“巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接先进单位”、“2023年度党委信息工作表现突出集体”等荣誉称号。机关党支部获评安丘市2023年度五星级党支部、过硬党支部。《发挥游标卡尺功能，潍坊安丘建立常态化考评机制》被国家医保局主办的《中国医疗保险》杂志2024年第5期（上）刊发。

　　（一）提高医保经办服务质效，稳步提升群众获得感。

　　2024年1-7月，为群众住院报销12.80万人次、4.4亿元，普通门诊报销74.11万人次，5231.34万元，门诊慢性病报销15.37万人次、5999.94万元，生育报销2449人次、2247.34万元，长期护理报销821人次、160.25万元，医疗救助1.18万人次，587.41万元。医保服务大厅及167家医保工作站点共服务参保人员23万余人次，办理慢特病备案6000余人次，居民普通门诊备案2万余人次;“两病”备案1000余人次， 医保退休待遇认定审批1693人。

　　1.扎实推进医保参保扩面和潍坊“惠民保”参保工作。2024年度，安丘市基本医保参保79.04万人，参保率94.78%，其中居民医保参保64.08万人，职工医保参保14.96万人。1-8月完成参保扩面4332人，资助参保1.57万人、资助金额631.57万元。惠民保参保4.4万人，参保率5.43%。“两保”参保率均列八县市前三。

　　2.积极稳妥推进职工医保省级统筹和门诊共济改革。成立了由分管副市长任组长的工作专班，统筹推进两项改革工作。举办培训会4场，培训各类人员1000余人，印发宣传材料3000余份，公开3部专线咨询电话。截至目前，共发放医保个人账户7647.98万元，56.26万人次。积极推动医保电子处方流转,截至目前，我市8家二级定点医疗机构全部开通处方流转，新纳入职工门诊统筹药店59家，累计已开通230家，开通率67%，超额完成进度要求，71家零售药店开通互联网问诊购药结算，参保职工可在药店完成问诊、开方、取药、结算，大大方便了群众看病就医。

　　3.深化“医保码”应用及移动支付建设。3月15日前全面完成了定点零售药店POS机升级，提前完成市局安排进度。截至目前，群众在全市所有定点医药机构就医买药，均可使用手机上电子医保码进行结算。医保移动支付取得新进展，中医院、妇幼保健院、皮防站、精神卫生中心4家医院移动支付已正式运行，住院患者可通过移动支付实现手机“一站式”结算报销，不必进行排队缴费，节约了群众的时间，安丘市人民医院医保移动支付已通过国家医保局验收，即将上线。

　　4.进一步提升医保经办服务质效。积极落实“高效办成一件事”，对13个事项完成流程优化，其中，产前检查费支付等5个事项实现“免申即享”，异地就医备案等4个事项实现“电话即办”。基层医保工作站点标准化工作持续推进,为民服务质效进一步提升，3月高密市医保局到我市进行经验学习。

　　（二）加强医药机构保障，促进医药行业高质量发展，提升群众“看病钱”效能。

　　截至目前，医保定点医药机构共有723家。1-8月，新增定点25家，主体事项变更21家，解除协议10家、中止3家。拨付本地定点医疗机构医保基金共计3.64亿元，保障了各定点医疗机构健康正常运行。

　　1.积极开展定点医药机构医保信用评价。5月份，完成对39家定点医院、 307家定点诊所、341家定点零售药店的信用评价工作，强化评价结果应用，与医保基金年终清算、结余使用、保证金兑付和评先树优、监管频度挂钩，促进定点医药机构规范管理，为群众提供优质的医保服务。

　　2.积极推进药品和医用耗材集中带量采购。积极组织全市医疗机构参加国家、省组织的20个批次药品、30个类别医用耗材的集中带量采购工作，加强药品和医用耗材集中带量采购全流程管理。1-8月份，医保基金与医药企业直接结算集采药品、耗材费用8327.37万元，减轻了医院垫资负担，开展“集采药品进基层”惠民活动，截至目前，我市共有3家村卫生室（社区卫生服务站）、71家定点零售药店、1家民营医院参加，店内集采药品出售价格加成不超过15%，以满足患病群众就近购药的需求。

　　3.医药价格方面的工作。贯彻落实《潍坊市公立医疗机构医疗服务项目价格》（2023 年版）收费政策。加强医药价格监测制度，对交易金额前十的药品价格进行了监测，包括西药的10个品规和中成药10个品规，对销售价格高于众数价或网售价的情况进行了进一步核查，发现疑点信息154条，对存在问题的定点零售药店责令整改。

　　4.加大跨省异地就医直接结算力度。全市已开通住院跨省直接结算医疗机构37家；普通门诊跨省直接结算医疗机构189家；门诊慢特病跨省直接结算医疗机构32家；职工个人账户支付跨省直接结算医疗机构38家、定点零售药店355家，异地就医直接结算医疗机构扩面工作基本完成，方便了群众异地就医。截至目前，审核拨付异地联网费用6批次1145万元。6月，开展异地就医直接结算政策集中宣传月活动。

　　（三）持续加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保，看好群众“救命钱”。

　　上半年，共检查定点医药机构567家，对11家长期护理保险定点机构开展专项稽核检查，审核拒付69.85万元，追回72.59万元；组织35家定点医疗机构通过自查退回违规违约使用医保基金64.61万元。

　　1.持续加强社会监督力度。组织开展基金监管宣传月活动，共进村宣传50余场次，播放微视频200余次，展示宣传主题800余条，张贴宣传海报3000余份，发放宣传材料19000余张，面对面宣讲300余人次。开展社会监督员重（续）聘工作。重新修订《安丘市医疗保障基金监管社会监督员管理制度》，重（续）聘社会监督员21名。

　　2.提高监管信息化程度。安排部署各定点医疗机构接入国家版智能监控系统，发布最新版接口方案，建立联系机制，督促各定点医疗机构按时完成接口改造任务，目前全市所有定点医疗机构已全部接入国家版智能监控系统。

　　3.开展全市定点医药机构协议管理集中清查行动。将全市协议管理定点医药机构全部纳入清查对象，以“四不两直”的方式，全面开展现场检查，根据定点机构的不同业务类型分别确定检查内容，共计76项。目前已全部完成清查，暂停协议20家，解除协议17家，规范了定点机构协议履约行为。

　　下一步，面对新使命、新任务，市医保局将深入贯彻落实党的二十届三中全会精神，在安丘市委市政府的坚强领导下，努力在进一步全面深化改革上争先创优，积极服务全市经济发展大局，落实好“大项目建设年”活动，进一步抓好医保惠民、双招双引、服务企业等一系列重点工作落实，为人民群众的健康福祉贡献更多的力量！

　　2.主持人：徐局长，关于居民医保我有一个疑问，常听人说起有一个“大病保险”能进行二次报销，您能给我们具体说说这个政策吗？

　　徐志刚：好的。居民大病保险是居民基本医疗保险制度的扩展和延伸，“大病保险”报销不是对某个病种的报销，是对符合政策范围内的高额医疗费用进行“二次报销”。大病保险是居民医保医疗的“附加险”，是一种国家惠民政策，是对基本医疗保障的医疗补充，其目的是避免广大人民群众因病致贫、因病返贫。“大病保险”无需额外单独缴费参保。我省从筹集的医保基金中拿出部分资金，为参保人购买了大病保险。

　　居民医保参保人，享受基本医疗保险待遇后，政策范围内住院个人自付医疗费用（含门诊慢性病，不含各类异地就医的医疗费用中的个人先自付部分），超起付线（不含）的部分，纳入大病保险报销范围。居民政策范围内住院个人负担费用（含门诊慢性病，不含各类异地就医的医疗费用中的个人先自付部分），按规定经基本医疗保险支付后，累计负担超出起付标准1万元的部分，按比例报销。支付比例实行分段报销，1万元以上、10万元以下的部分支付比例为60%，10万元以上、20万元以下的部分支付比例为65%，20万元以上、30万元以下的部分支付比例为70%，30万元以上的部分支付比例为75%；最高支付限额为40万元。特困人员、低保对象的参保居民大病保险年度起付线分别比居民医保降低50%,分段报销比例提高5个百分点,取消大病保险年度最高支付限额;取消上述人员大病保险特药起付线。

　　“大病保险”的报销不需单独办理，可“一站式”结算。目前大病保险全部实现“一站式”报销，不管是在本地医疗机构、异地医疗机构联网结算的或到医保中心手工报销的，医保结算报销时达到大病保险标准可以一并报销，不需要单独办理。

　　3.主持人：除了“大病保险”，咱们对困难群众是不是还有一块托底保障，叫医疗救助？哪些人群能享受到这个医疗救助呢？

　　徐志刚：是的。特困人员、低保对象、孤困儿童（包括孤儿、事实无人抚养儿童、重点困境儿童和受艾滋病影响儿童）、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象(包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户)这几类人群，可以享受医疗救助。

　　对特困人员、低保对象和返贫致贫人口，不设起付线，经基本医保、大病保险报销后的门诊慢特病和住院个人自付合规医疗费用给予70%的救助，年度救助限额3万元；对经基本医保、大病保险、医疗救助报销后政策范围内个人负担仍然较重的，超过5000元的部分按70%给予再救助，年度救助限额2万元。低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象等易返贫致贫人口个人自付合规医疗费用，经基本医保、大病保险报销后超过3000元起付线的部分给予50%救助，年度救助限额2.5万元。对经基本医保、大病保险和医疗救助报销后政策范围内个人负担仍然较重的，超过10000元的部分按70%给予再救助，年度救助限额2万元。

　　医疗救助方式分为联网结算救助和手工补报救助。潍坊市内实行医院联网救助，潍坊市外医院就诊的实行手工补报救助。系统联网不成功的也需进行手工救助。

　　4.主持人：有了这两块保障，因病致贫、因病返贫的情况确实能够得到有效的缓解。徐局长，今年的医保改革可谓是大刀阔斧，从老百姓的角度来说，今年有什么新的政策利好吗？

　　  徐志刚：如今的职工医保实行省级统筹，今年咱们的职工基本医疗有很多新的政策调整。我为大家简单介绍一下。

　　住院待遇方面，一是降低了住院起付标准。参保职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构年度起付标准分别降低100元，调整为300元、500元、800元。一个医疗年度内，参保职工第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设置起付标准。二是提高在中医医疗机构就医的支付比例。在职职工在潍坊市统筹区域内定点中医医疗机构就医，基本医疗保险住院支付比例提高2个百分点。三是在中医医疗机构就医的起付标准再降低。参保职工在潍坊市统筹区域内定点中医医疗机构就医，基本医疗保险住院起付标准较同级综合医疗机构降低20%，即在一级及以下、二级、三级定点医疗机构年度起付标准，第一次住院分别为240元、400元、640元，第二次住院分别为120元、200元、320元，第三次住院起为0元。

　　普通门诊方面，一是降低普通门诊起付标准。参保职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用，年度起付标准由100元、500元、800元调整为100元、300元、600元。参保人在不同级别定点医疗机构就医的起付标准累计计算，按最高级别定点医疗机构起付标准执行。二是提高普通门诊医保年度支付限额。提高基本医疗保险普通门诊年度支付限额，在职职工年度支付限额由1600元提高到4500元，退休人员由1800元提高到5500元。其中，在职职工年度统筹基金支付限额为3500元，退休人员为4500元；对超过年度统筹基金支付限额以上的费用，由大额医疗补助资金支付，支付限额为1000元。三是提高普通门诊支付比例。起付标准以上、年度支付限额以下政策范围内费用，在职职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构的支付比例由70%、60%、50%分别提高到80%、70%和60%，退休人员在一级及以下、二级、三级定点医疗机构的支付比例由75%、65%、55%分别提高到85%、75%和65%。四是调整职工普通门诊就医管理政策。参保人员可在全市定点医疗机构中自主选择，取消原先只能签约1家定点医疗机构的限制，按规定联网结算。

　　下半年，居民医保普通门诊就医也将迎来利好政策。从2024年10月1日起，基层医疗机构普通门诊政策范围内报销比例从50%提高到65%，高血压糖尿病“两病”门诊用药报销比例提高到75%。

　　5.主持人：二十届三中全会提出，要建设生育友好型社会，咱们医保局在这方面做了哪些工作呢？

　　徐志刚：今年以来，安丘市医疗保障局通过加大政策覆盖、提高保障水平、提升服务质量，减轻了生育家庭的经济负担，对建设生育友好型社会起到了积极作用。

　　（一）生育保障政策覆盖拓展，全面护航生育群体。

　　将用人单位在职职工、灵活就业人员（按8%、10%比例缴费）纳入生育保险政策覆盖范畴，保障其生育医疗费用和生育津贴待遇。在省内率先明确，职工医保灵活就业人员（按8%、10%比例缴费）在医保待遇享受期内，可享受生育医疗待遇和依照全省统一标准发放的生育津贴待遇。截至目前，安丘市生育保险参保人数达9.06万人，较上年同期增加7.11%。同时，对城乡居民、男职工未就业配偶的生育医疗费用，也完善了相应的保障政策。

　　（二）生育保障力度持续增强，切实减轻生育经济负担。

　　一是增加政策普惠性供给：规范整合部分辅助生殖类医疗服务项目，纳入基本医保基金支付范围；将不孕不育辅助生殖纳入门诊慢性病管理，产前检查纳入普通门诊保障范畴。全面落实三孩生育保险待遇，把参保人员合规的生育医疗费用和生育津贴纳入生育保险待遇支付范围。对依法生育三孩的家庭，三孩0 - 3岁期间参加“潍坊惠民保”普惠性商业保险的，给予保费全额补贴。

　　二是提升医保支付标准：提高机关事业单位、企业女职工产前检查费和生育医疗费待遇，住院分娩发生的医保政策范围内医疗费用由统筹基金 100%全额支付；参加生育保险的男职工，其配偶未享受生育医疗费待遇的，可按50%比例享受。提升城乡居民医保参保人员住院分娩定额支付标准，由原800元定额提高至一孩1000元、二孩1500元、三孩3000元，有效减轻参保人的生育经济压力。

　　三是扩大生育津贴覆盖范围：让更多符合条件者享受生育津贴，生育保险连续不间断缴费满 12 个月的企业女职工及灵活就业人员（按 8%、10%比例缴费）可享生育津贴待遇，生产时未连续缴满 12 个月的，待缴满后亦可申领。今年1-7月，安丘市享受医保生育待遇的共有2510人次，医保拨付1621.44万元。

　　（三）“生育一件事”办理高效便捷，为群众享受待遇提供暖心服务。

　　一是生育待遇“一站式”办理：简化生育待遇报销流程，实现产前检查费、生育医疗费用在医保定点医疗机构“一站式联网结算”；生育津贴享受“免申即享”服务，即缴费已满 12 个月的参保女职工生育后，无需申请即可享受生育津贴，截至目前已受理270件。

　　二是延伸保障链条：建立联动机制，实现新生儿相关事项线上一键申请、一网办理，达成“新生儿落地参保”；对孤困儿童参加城乡居民基本医疗保险按规定标准予以资助参保，并给予医疗救助待遇。

　　三是拓展费用支付渠道：允许职工医保参保人员使用个人账户资金支付产前检查费用个人负担的合规医疗费用，并支持家庭共济。

　　主持人：听众朋友，由于时间的关系，今天的“党风政风行风在线”节目到这里就结束了。在这里非常感谢市医疗保障局徐局长等几位嘉宾来参加我们的这次直播，同时也感谢听众朋友的收听和参与，今天需要线下解决的问题请您留意收听明天早上8:00的《党风政风行风在线回音壁》，或留意收看明天晚上8:00民生频道播出的《身边》节目。

　　另外，下周二，《党风政风行风在线》的上线单位是安丘市公安局，欢迎您到时收听和参与。朋友们，咱们下次节目再会！