主持人：倾听群众呼声，关注民生民情。听众朋友，大家好！这里是FM92.4为您直播的《党风政风行风在线》节目，我是主持人小苑。今天《党风政风行风在线》上线单位是市医疗保障局，现在市医疗保障局局长王跃启，医保中心副主任高玉玲、吴鸿山，医药服务管理科科长薛明四位嘉宾已经坐在了我们的直播间。听众朋友，如果您在职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、大病保险、门诊慢性病、职工长期护理保险、生育保险等方面有什么问题需要咨询或反映，欢迎拨打党风政风行风热线4397117，与王局长等几位领导进行在线交流。

1.主持人：王局长，您好，欢迎您来到“党风政风行风在线”做客。

王局长：主持人好，听众朋友们大家好！非常高兴来到“行风在线”同大家进行交流，在这里首先感谢大家一直以来对我市医疗保障工作的关心和支持，同时，也请大家对我们的工作多提宝贵意见和建议，我们将热心解答您提出的问题。

2.主持人：医疗保障是人民的根本生活需求之一，对群众一直关心的看病难看病贵的问题，医保部门采取了哪些举措？请王局长给大家介绍一下吧。

王局长：好的。今年以来，我们聚焦群众关心关注的焦点问题，重点抓了以下四方面的工作：

一、开展药品、医用耗材集中带量采购，有效减轻群众负担。今年我们先后组织定点医疗机构参加了国家第四批组织药品带量采购、首批高值医用耗材采购、省首批药品和高值医用耗材集中采购、京津冀及黑吉辽蒙晋鲁医用耗材带量集中采购等活动，与生产企业签订采购合同。目前，我市集中带量采购产品已落地药品171个品种、医用耗材79大类，采购价格平均降价幅度达60%，年可节约采购资金3340余万元；拿心脏支架举例，以前一枚心脏支架价格在15000元左右，现在通过集中带量采购，价格降到了700多元，大大降低了心脏病患者的就医费用。现在，我局正在组织第五批国家组织药品集中采购报量和骨科高值医用耗材使用情况调查统计工作，涉及药品60个品种211个品规、高值医用耗材人工关节等三大类。

二、建立城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。本政策的保障范围对人群、用药都有严格规定，以保障基本用药需求为目的。它的保障对象是参加城乡居民医保，患有轻度高血压、糖尿病，需要提早进行药物干预的轻症患者。对政策范围内药费报销比例为60%，年度最高报销限额，高血压为300元，糖尿病为400元，同时患有“两病”以及使用胰岛素治疗的为600元。高血压、糖尿病门诊用药报销和门诊慢性病报销，不重复享受。职工医保的“两病”轻症患者，由职工医保个人账户资金进行保障。

三、推进异地就医便捷化，群众异地看病就医更方便。加强异地就医备案管理，精简申办材料，对办理异地备案的人员实行承诺备案制；优化办事流程，异地就医办理流程压缩50%以上；可通过手机掌上办，实现不见面办理，电子材料受理后即时复核，即时办理。

四、开展打击欺诈骗保专项行动，管好用好人民群众“治病钱、救命钱”。我们坚持强化医保基金监管，重拳打击欺诈骗保，始终保持打击欺诈骗保高压态势。一是建立基金稽查审核专业队伍，加强业务培训和法律法规学习，提升工作人员专业能力。二是借助医保平台数据信息，建立了一套行之有效的检查数据模板，对全市医保数据进行纵向、横向分析，精准查找疑似违规线索，进而查实违规行为。三是针对日常稽核、举报投诉、数据分析、专项检查、上级转办等不同案件特点，制定不同稽查方案，增强了稽查工作的针对性，提高了工作效率。四是对各种违规行为进行精确分类，对于通过虚假材料、虚记费用等方式骗取医保基金的行为，在追回医保基金的同时，严格按《社会保险法》、《山东省医疗保障基金监督管理办法》进行行政处罚；对需要根据医疗服务协议规定处理的，按照危害程度量化细化标准，做到处理违规行为不漏落。五是全面推进医保智能监控系统推广应用。成立市医保智能监控中心，全市一二三级医疗机构同步设立32个医保智能监控中心，32家定点医疗机构实现事前事中事后监控全覆盖。通过智能监控系统应用，对医疗机构在入院标准把握、诊疗行为、收费等方面予以规范，对触犯规则的违规行为及时提醒，减少医保基金不合规支出，减轻参保人员就医负担。

3.主持人：刚刚听了您的介绍，我们出了很多惠民利民的措施，让老百姓感受到实实在在的好处和便利。现在不少群众比较关注基本医疗保险报销政策，您能给大家介绍一下吗？

王局长:好的。

基本医疗保险报销主要有四个方面：

1.普通门诊：参保人在签约的定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，由门诊统筹基金按50%的比例报销，在一个医疗年度内，最高支付限额居民医保450元、职工医保500元。参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。

2.门诊慢性病：根据参保人身份不同，慢性病人群分两大类，第一类是城乡居民慢性病，有48个病种，第二类是职工慢性病，有76个病种。市医保中心对申请办理人员进行审核、鉴定，符合条件的发放慢病证并备案管理。

办理了慢病证的参保人员，到签约定点医药机构就医，即可享受慢病报销待遇，按参保人慢病种类和政策规定进行报销。具体政策可电话咨询市医保中心门诊业务科，电话2512769。

3.住院治疗：（1）基本医疗保险基金目前实行潍坊市级统筹。缴纳职工医疗保险和城乡居民二档医疗保险的参保人员，在潍坊市域内任一家联网的定点医疗机构住院治疗，出院时只结算报销后自己承担的医疗费用；缴纳城乡居民一档医疗保险的，到市内三级医院住院应经二级医院转诊。

（2）经本地最高级别医院专家会诊仍未确诊或限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症，由就诊的当地最高级别医院填写《异地转院备案表》，并报参保地医保经办机构登记备案。

办理转诊备案的，患者持身份证、社保卡到转入的医疗机构办理联网手续，办理出院时，医院只收取本次医疗费用应由患者个人负担部分，其余部分医院同医保经办机构进行结算；联网不成功的，医疗费用先由患者垫付，医疗终结后，带出院记录（或诊断证明，加盖公章）、费用清单、住院发票、本人身份证等到医保经办机构报销。

（3）未经转诊自行到潍坊市外医疗机构住院治疗的，可向参保地医保经办机构办理个人自行外出就医备案，能联网的备案后可直接联网报销，不能联网或未提前备案的，医疗费用先由患者垫付，医疗终结后，带出院记录（或诊断证明，加盖公章）、费用清单、住院发票、本人身份证等到医保经办机构按规定的未经转诊报销比例进行报销。

（4）因出差、探亲、旅游等在潍坊市外的医疗机构突发急诊住院治疗的，应在入院5日内（但必须出院前），持就诊医院提供的急诊诊断证明（加盖医院公章）向参保地医保经办机构备案，办理联网手续，办理出院时，医院只收取应由患者个人负担部分，其余部分医院同医保经办机构进行结算；联网不成功的，医疗费用由患者垫付，医疗终结后，带出院记录（或诊断证明，加盖公章）、费用清单、住院发票、本人身份证等到医保经办机构报销。

4.住院分娩：城乡居民医保实行住院分娩定额支付，参保人员符合计划生育政策的住院分娩医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围,支付标准为800元。参保人员因生育引起疾病的医疗费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围，按居民基本医疗保险规定办理。

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好的，欢迎回来。这里是FM92.4为您直播的《党风政风行风在线》节目，我是主持人小苑。今天《党风政风行风在线》上线单位是市医疗保障局，现在市医疗保障局王局长等几位嘉宾已经坐在了我们的直播间，听众朋友，如果您在医疗保障方面有什么问题需要咨询或反映，欢迎拨打党风政风行风热线4397117，与王局长等几位领导进行在线交流。

4.主持人：王局长，咱们接着聊，最近，有很多朋友比较关注异地安置方面的问题，您能不能介绍一下，哪些人员可以申请办理异地安置登记备案手续？需提供哪些材料？

王局长:好的。可以申请办理异地安置登记备案手续的有三种情况。一是异地安置人员和异地长期居住人员，需提供异地户口本，或居住证，或居住证办理回执单；对当时不能提供上述材料的，也可书面承诺异地居住一定期限（原则上不低于6个月）。二是常驻异地工作人员，需提供异地工作证明。三是外出农民工、外来就业创业人员，通过劳务机构输出的，由单位提供人员花名册；个人自行外出务工的，由个人提供务工地居住证、劳动合同或个体营业执照。

备案生效后，半年内不得变更。

5.主持人：王局长，近期有很多群众咨询居民大病保险方面的问题，您能具体介绍一下吗？

王局长:好的。我市自2013年实施大病保险政策以来，效果明显，大大缓解了因病致贫、因病返贫问题。自2020年，潍坊市每年统一从筹集的居民基本医疗保险基金中按人均81元的标准，购买大病商业保险，参保人不再另行缴费。

大病保险起付线为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以上、10万元以下的部分报销60%；10万元以上、20万元以下的部分报销65%；20万元以上、30万元以下的部分报销70%；30万元以上的部分报销75%；一个医疗年度内，大病保险最高支付限额为40万元。

自2021年，对戈谢病、庞贝氏病和法布雷病三种罕见病治疗必需的特殊疗效药品费用实施单独支付政策，起付线为2万元，2万元—40万元以下的部分报销80%；40万元以上的部分报销85%；一个医疗年度内，最高支付限额为90万元。

2021年，对建档立卡贫困人口继续实施倾斜政策，大病保险起付线为5000元，个人负担的合规医疗费用5000元以上、10万元以下的部分报销65%；10万元以上、30万元以下的部分报销75%；30万元以上的部分报销85%；并取消大病保险最高支付限额。

6.主持人：王局长，咱们接着聊。我们大家都知道，医疗救助是保障困难群众基本医疗权益的基本性制度安排，在防止因病致贫、因病返贫等方面发挥重要作用。 咱们医保局在医疗救助方面都做了哪些工作？

王局长:好的。自医保局成立以来，为响应党中央、国务院明确提出的“兜底线、织密网、建机制”社会保障工作要求，持续加强和规范医疗救助工作，增强医疗救助托底保障功能。2020年4月，我们会同财政、民政、扶贫、卫健等相关部门制定了《关于进一步加强医疗救助工作的实施意见》，完善救助标准、救助方式和救助程序，将重点救助对象糖尿病、高血压门诊用药费用个人负担部分纳入门诊救助范围，低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者重特大疾病医疗救助起付标准由5万元降低为3万元，重点救助对象经医疗救助后仍花费较高的每年可享受最高2万元的重大疾病再救助保障待遇，提高救助水平；严格落实大病保险倾斜政策，降低贫困人口大病保险起付线至5000元，取消封顶线，贫困人口使用大病保险特药不设起付线，报销比例为80％，封顶线为20万元。

今年以来，我们采取了三项医疗救助经办服务措施。一是拓展医疗救助“一站式”即时结算定点医院范围。由原来的市内31家医疗机构拓展为包括市外跨县域医疗机构279家。实施医疗救助11907人次，发放救助金625.84万元。二是减少了手工救助材料。对于特殊原因未能实现“一站式”联网结算的重点救助对象，只需要携带身份证和银行卡复印件、发票原件、医保联网报销结算单，就可以进行结算，所需材料减少了50%。三是缩短了办理时限。从患者提出申请经村委材料调查、镇政府受理部门核实和意见公示，到市医疗保险经办机构核准发放救助资金最长47个工作日，比原来的办理时限减少了一半。

7.主持人：王局长，能不能介绍一下城镇职工医疗保险方面的有关政策？

王局长:好的。从2011年4月1日起，按照潍坊市的要求，职工医疗保险，实行潍坊市级统筹管理，实现潍坊市缴费基数、缴费比例、支付标准、经办流程“四统一”管理标准。从2020年1月1日起，生育保险与职工基本医疗保险合并实施，遵循保留险种、统一管理、参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、经办服务一体化的原则，强化基金共济能力。现在职工基本医疗保险的基金筹集比例是缴费基数的10%，其中用人单位缴纳8%，个人缴纳2%。职工退休后，医疗保险缴满规定年限的，用人单位和个人都不再缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇。

筹集的基本医疗保险基金分两大部分使用。一部分划入个人医疗账户，具体划入标准为：在职人员以缴费基数为划入基数，45岁以下的划入2.9%、45岁以上的划入3.9%；退休人员，以本人退休金为划入基数，不满70周岁的按4.5%划入、70周岁及以上的按5.5%划入。其余部分全部作为统筹基金，主要用于四个方面：一是支付住院医疗费用；二是支付特殊慢性病门诊医疗费用；三是支付普通门诊签约定额补助费用；四是支付重特大疾病的医疗补助。

8.主持人：王局长，请您介绍一下职工医疗保险和居民医疗保险关系如何衔接转换？

王局长：好的。根据[2020]90号文件规定，分三种情况：1.参保人已连续两年（含两年）以上参加基本医疗保险，且中断缴费时间不超过3个月的，职工医疗保险切换居民医疗保险的，缴费后即可正常享受待遇，不设等待期；在缴纳个人缴费和政府补助之和后，自职工中断之日起享受居民医保待遇。由居民转为参加职工医保的，从参保人参加职工医保缴费之月起享受职工医保待遇。

2.参保人未连续两年（含两年）以上参加基本医疗保险，且中断缴费时间超过3个月的，由居民转为参加职工医保的，参保人自参加职工医保之月起3个月内，由居民医保支付，从连续缴费的第四个月起，享受职工医保待遇。由职工医疗保险切换居民医疗保险的，按当年的个人缴费和政府补助之和补缴居民医保后，自缴费之日起3个月后享受居民医保待遇。

3.参保人未连续两年（含两年）以上参加基本医疗保险，且中断缴费时间不超过3个月参加居民医保的，自缴费之日起享受居民医保待遇。

9.主持人：王局长，职工在办理退休手续时，如果医疗保险缴费年限达不到最低缴费年限，必须一次性补齐吗？

王局长：是的。潍政发[2020]9号文件规定，实行基本医疗保险最低缴费年限制度。城镇职工（含个体劳动者）按规定办理退休手续时，其基本医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）必须达到男满30周年、女满25周年。缴费年限不足的，以退休时上年度全省在岗职工平均工资为基数，按规定比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。不按规定补缴的，不享受退休人员基本医疗保险待遇，终止城镇职工基本医疗保险关系。

10.主持人：王局长，请您简单介绍一下生育保险的有关政策规定好吗？

王局长：好的。生育保险自2020年1月1日起和职工基本医疗保险合并实施。两项保险统一征缴、基金合并运行,实行市级统筹、统收统支。生育保险基金不再单列账户,在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

1.生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴2大类。

一是生育医疗费用包括：（1）产前检查费：定额800元；（2）生育医疗费：限额2200元，生育多胞胎的，每多生育一个婴儿增加500元；（3）流产医疗费：怀孕未满4个月流产的，限额400元；怀孕满4个月流产的，限额800元；（4）计划生育手术医疗费：放置（取出）宫内节器，限额200元；绝育（复通）手术，限额1500元；（5）参加生育保险男职工的未就业配偶，未享受生育医疗费待遇的，按照我市规定的职工生育医疗费标准的50%享受生育补助金；（6）女职工因生育引起疾病的住院医疗费用，按照基本医疗保险有关规定执行。

二是生育津贴：按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资÷30天×津贴产假天数计发。生育津贴和工资不重复享受。

(1)生育津贴产假天数：正常生育的98天；剖宫产的增加15天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿增加15天；婴儿72小时以内死亡的，享受42天津贴产假。

(2)流产津贴产假天数：怀孕4个月以内（含4个月）流产的产假15天；怀孕4个月以上流产的产假42天。

2.申请生育保险待遇需具备以下条件：

（1）符合国家计划生育政策；

（2）参加两险合并实施后的职工基本医疗保险；

（3）生育医疗费待遇执行我市职工基本医疗保险免责期、欠费期有关规定；

（4）生育时连续足额缴费不满1年的，待用人单位连续为其足额缴纳医疗保险费用满1年后，由用人单位提出申请补发生育津贴。

（5）男职工配偶生育时无工作单位。（仅限申请男职工配偶无工作生育补助金）。

11.主持人：听众朋友，由于时间的关系，今天的“党风政风行风在线”节目到这里就结束了。在这里非常感谢市医疗保障局王局长等几位嘉宾来参加我们的这次直播，同时也感谢听众朋友的收听和参与，今天需要线下解决的问题请您留意收听明天早上8:00的《党风政风行风在线回音壁》，或留意收看明天晚上8:00民生频道播出的《身边》节目。

 另外，本周四，《党风政风行风在线》的上线单位是市民政局，欢迎您到时收听和参与。朋友们，咱们下次节目再会！