安丘市医疗保障局“行风在线”访谈内容(2021年4月13日)

发布时间:2021-04-06

    主持人:行风在线,时刻关注百姓心声,听众朋友,大家好!这里是891新闻广播为您直播的《行风在线》节目,我是主持人小苑。今天《行风在线》上线单位是市医疗保障局,现在市医疗保障局局长王跃启医保中心副主任高玉玲、吴鸿山医药服务管理科科长薛明四位嘉宾位已经坐在了我们的直播间,听众朋友,如果您在职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、大病保险、门诊慢性病、职工长期护理保险、生育保险等方面有什么问题需要咨询或反映,欢迎拨打行风热线4397117,与王局长等几位领导进行在线交流。

  1.主持人:王局长,您好,欢迎您来到“行风在线”做客。

  局长:主持人好,听众朋友们大家好!非常高兴来到“行风在线”同大家进行交流,在这里首先感谢大家一直以来对我市医疗保障工作的关心和支持,同时,也请大家对我们的工作多提宝贵意见和建议,我们将热心解答您提出的问题。

  2.主持人:局长医保局已经成立2年了,但有些听众对咱们的工作职能还不是很清楚,节目开始,首先请您给听众朋友们简单介绍一下咱们医保局的主要工作职能好吗? 

  局长:好的。市医疗保障局是2019年市委市政府按照机构改革部署要求,新组建的市政府工作部门。主要是整合了市人力资源和社会保障局的城乡居民基本医疗保险、职工医疗保险、生育保险等职责,市民政局的医疗救助职责,原市卫计局的药品和医疗器械集中采购职责,原市物价局的药品和医疗服务价格管理职责。

  简单地说,医疗保障局的职责主要是当好六个角色:

  一是当好参保人利益维护者。医疗保障是解决群众后顾之忧,提升群众健康水平的根本性制度安排,是解决群众因病致贫、因病返贫问题的重要保障。我市有84万多参保人,维护好每一个参保人利益是我们医保部门最基本的职能。

  二是当好医保定点机构选择者。及时把优质规范的医药机构纳入医保定点,这也是我们医保部门的一项重要职责。

  三是当好医保目录制定者。真正把救命救急的好药纳入医保目录。

  四是当好药品耗材战略购买者。

  五是当好医药价格监管者。职能整合以后,医保部门拥有了药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费管理职能,同时还兼具药品、医用耗材的招标采购职能,在代表广大参保者在购买医疗服务上更具有话语权和主动权,可以更好地通过价格谈判、政策引导,提高医保基金使用效率,最大程度地维护参保人利益。

  六是当好医保基金监管者。加强医保基金监管,严厉打击欺诈骗保行为,把老百姓的“救命钱”管好用好,是医保部门的神圣职责。

  3.主持人:王局长,刚才听了您的介绍,我们了解到医疗保障局的六个职责,其实没有全民健康,就没有全面小康,医疗保障是人民的根本生活需求之一。您刚刚提到了,医疗保障是解决群众因病致贫、因病返贫问题的重要保障。那么医保部门在解决看病难看病贵方面采取了哪些举措?请您给大家介绍一下吧。

  局长:好的。我们重点抓了以下四方面的工作:

  一、开展药品、医用耗材集中带量采购试点,有效减轻群众用药负担。先后组织定点医疗机构分别参加了第二、第三批国家集采药品采购、国家首批高值医用耗材采购、省首批药品和高值医用耗材集采、七市联盟耗材采购、京津冀及黑吉辽蒙晋鲁医用耗材带量集中采购等活动,与生产企业签订采购合同,采购价格平均降价幅度达60%,年可节约采购资金3340余万元;目前,正在开展第四批国家集采药品采购、第二批国家集采医用耗材品种调查统计工作。

  二、建立城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。政策范围内药品费用报销比例为60%,年度最高支付限额,高血压为300元,糖尿病为400元,同时患有“两病”的为525元。高血压、糖尿病门诊用药保障待遇和门诊慢性病待遇,不重复享受。

  这个政策的保障对象是参加城乡居民医保,患有轻度高血压、糖尿病,需要提早进行药物干预的轻症患者。职工医保的“两病”轻症患者,由职工医保个人账户资金进行保障。职工和居民“两病”重症患者,如高血压达到三期有并发症,则纳入门诊慢性病保障范围。所以本次政策的保障范围锁定人群、锁定用药,以保障基本用药需求。

  三、简化异地就医备案证明材料,群众异地看病就医更方便。加强异地就医备案管理,精简申办材料,优化办事流程,压缩办理时限,医保关系转移接续、异地就医等高频民生事项办理流程压缩50%以上。

  四、开展打击欺诈骗保专项行动,管好用好人民群众“救命钱”。我们通过“五个精准”强化医保基金监管工作,重拳打击欺诈骗保,始终保持打击欺诈骗保高压态势,医保基金监管工作取得明显成效,12月11日在省医保基金监管和稽核工作座谈会上作典型发言。一是精准定位,建立基金稽查审核专业队伍。抽调6名业务骨干组建了稽查审核科,配备笔记本电脑、执法记录仪等设备满足稽查审核工作需要,并先后5次组织外出培训和考察学习,提升工作人员专业能力素质。二是精准识别,依托信息化手段找准着力点。借助医保平台数据信息,建立了一套行之有效的检查数据模板,对全市医保数据进行纵向、横向分析,精准查找疑似违规线索,进而查实违规行为。近2年,查处定点医疗机构违规530例,拒付、追回基金120余万元。三是精准施策,根据案件特点分类稽核。针对日常稽核、举报投诉、数据分析、专项检查、上级转办等不同案件特点,制定不同稽查方案,有针对性的精准施策,增强了稽查工作的针对性,避免了检查方案的同质化、单一化,提高了工作效率。四是精准打击,依法依规依约严厉处罚。对各种违规行为进行精确分类,精确定位“骗”保与“套”保,对于通过虚假材料、虚记费用等方式骗取医保基金的行为,在追回医保基金的同时,坚决按《社会保险法》、《山东省医疗保障基金监督管理办法》进行行政处罚,决不姑息,做到执法必严、违法必究;对需要根据医疗服务协议规定处理的,按照危害程度量化细化标准,努力做到处理违规行为不漏落。我局成立以来,共查处违规定点医药机构489家次,解除协议56家、暂停协议32家、行政处罚15家,追回和拒付医保基金358万余元,行政罚款27.95万元。五是精准发力,全面推进医保智能监控系统推广应用。以潍坊市建设国家医保智能监控示范点为契机,成立市医保智能监控中心,全市一二三级医疗机构同步设立32个医保智能监控中心,32家定点医疗机构实现事前事中事后监控全覆盖。通过智能监控系统应用,对医疗机构在入院标准把握、诊疗行为、收费等方面予以规范,对触犯规则的违规行为及时提醒,减少医保基金不合规支出,减轻参保人员就医负担。

  4.主持人:刚刚听了您的介绍,我们出了很多惠民利民的措施,让老百姓感受到实实在在的好处和便利。2020年是脱贫攻坚全面收官之年,医疗保障部门在解决“两不愁三保障”方面担负着重要职责,王局长,能否介绍一下,我们医保部门在医保扶贫方面都做了哪些工作,取得了哪些成效?

  王局长:好的。医保扶贫是脱贫攻坚的重要措施之一,是解决基本医疗问题的重要支撑。自医保局组建以来,我们认真贯彻落实习近平总书记关于医保扶贫工作重要指示精神,按照省市行业扶贫政策要求,立足本职,努力解决贫困群众因病致贫、因病返贫问题。主要做了三点:

  一是推进参保攻坚。全面落实贫困人口参保政策,在对12208名建档立卡贫困人口和即时帮扶人员资助参保基础上,与扶贫、民政、财政等部门建立信息共享和沟通协调机制,对贫困人口参保情况实行动态监控,先后为238名新增和职工医保中断贫困人口落实参保缴费和补贴政策;协调镇街区对通过信息比对排查出的1037名应参未参脱贫脱政策贫困人口进行了参保补缴;协调市财政对361名缴纳高档居民医保的特困人员进行了差额补贴,补贴资金46930元,全市贫困人口实现应保尽保。

  二是抓好政策落实。紧盯医保待遇政策,严格执行待遇标准,将医疗保障扶贫工作统一到基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”框架下抓好落实。出台了《关于进一步加强医疗救助工作的实施意见》,完善救助标准、救助方式和救助程序,将重点救助对象糖尿病、高血压门诊用药费用个人负担部分纳入门诊救助范围,低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者重特大疾病医疗救助起付标准由5万元降低为3万元,重点救助对象经医疗救助后仍花费较高的每年可享受最高2万元的重大疾病再救助保障待遇,提高救助水平;严格落实大病保险倾斜政策,降低贫困人口大病保险起付线至5000元,取消封顶线,贫困人口使用大病保险特药不设起付线,报销比例为60%,封顶线为20万元。2020年,实施医疗救助12708人次,发放救助金906.41万元

  三是提高经办服务。优化服务流程,让数据多跑路、群众少跑腿,确保便民利民。建立19处医保服务站和159处医保服务代办点,参保群众可就近实现门诊慢性病及两病备案申请等业务的办理。将市人民医院等31家医疗机构接入跨县域“一站式”结算系统,与248家县域外医疗机构开通“一站式”结算,实现潍坊市域内“一体化管理、一站式服务、一单制结算、一窗口办理”。建立贫困人口门诊慢性病证办理绿色通道,符合条件的即时纳入,简化门诊慢性病备案手续,贫困人口办理门诊慢性病证,随时申报、即时办结、即时享受待遇。同时,将贫困户慢性病鉴定和高血压、糖尿病“两病”备案工作下沉到镇街区,上门免费鉴定,为贫困人口办理门诊慢性病备案4882人,“两病”备案2304即时享受看病就医相应优惠待遇。

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  这里是891新闻广播为您直播的《行风在线》节目,我是主持人小苑。今天《行风在线》上线单位是市医疗保障局,现在市医疗保障局王局长等几位嘉宾已经坐在了我们的直播间,听众朋友,如果您在医疗保障方面有什么问题需要咨询或反映,欢迎拨打行风热线4397117,与王局长等几位领导进行在线交流。

  5.主持人:王局长,咱们接着聊。现在不少群众比较关注基本医疗保险报销政策,您能给大家介绍一下吗?

  王局长:好的。

  基本医疗保险报销主要有四个方面:

  1.普通门诊:参保人在签约的定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用,由门诊统筹基金按50%的比例报销,在一个医疗年度内,最高支付限额居民医保450元、职工医保500元。参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。

  2.门诊慢性病:根据参保人身份不同,慢性病人群分两大类,一类是城乡居民慢性病,48个病种,第二类是职工慢性病,76个病种。市医保中心对申请办理慢病待遇的参保人员进行审核、鉴定,符合条件的发放慢病证并备案管理。

  办理了慢病证的参保人员,到签约定点医药机构就医,即可享受慢病报销待遇,按参保人慢病种类和政策规定进行报销。具体政策可电话咨询市医保中心门诊管理科,电话2512769

  3.住院治疗:(1)基本医疗保险基金目前实行潍坊市级统筹。缴纳职工医疗保险和城乡居民二档医疗保险的参保人员,在潍坊市域内任一家联网的定点医疗机构住院治疗,出院时只结算报销后自己承担的医疗费用;缴纳城乡居民一档医疗保险的,到市内三级医院住院应经二级医院转诊。

  (2)经本地最高级别医院专家会诊仍未确诊或限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症,由就诊的当地最高级别医院填写《异地转院备案表》,并报参保地医保经办机构登记备案。

  办理转诊备案的,患者持身份证、社保卡到转入的医疗机构办理联网手续,办理出院时,医院只收取本次医疗费用应由患者个人负担部分,其余部分医院同医保经办机构进行结算;联网不成功的,医疗费用由患者垫付,医疗终结后,带出院记录(或诊断证明,加盖公章)、费用清单、住院发票、本人身份证等到医保经办机构报销。

  (3)未经转诊自行到潍坊市外医疗机构住院治疗的,可向参保地医保经办机构办理个人自行外出就医备案,能联网的备案后可直接联网报销,不能联网或未提前备案的发生的费用,由患者垫付,医疗终结后,带出院记录(或诊断证明,加盖公章)、费用清单、住院发票、本人身份证等到医保经办机构按规定的未经转诊报销比例进行报销。

  (4)因出差、探亲、旅游等在潍坊市外的医疗机构突发急诊住院治疗的,应在入院5日内(但必须出院前),持就诊医院提供的急诊诊断证明(加盖医院公章)向参保地医保经办机构备案,办理联网手续,办理出院时,医院只收取应由患者个人负担部分,其余部分医院同医保经办机构进行结算;联网不成功的,医疗费用由患者垫付,医疗终结后,带出院记录(或诊断证明,加盖公章)、费用清单、住院发票、本人身份证等到医保经办机构报销。

  4.住院分娩:城乡居民医保实行住院分娩定额支付。参保人员符合计划生育政策的住院分娩医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围,支付标准为800元。参保人员因生育引起疾病的医疗费用,纳入居民基本医疗保险基金支付范围,按居民基本医疗保险规定办理。

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  这里是891新闻广播为您直播的《行风在线》节目,我是主持人小苑。今天《行风在线》上线单位是市医疗保障局,现在市医疗保障局王局长等几位嘉宾已经坐在了我们的直播间,听众朋友,如果您在医疗保障方面有什么问题需要咨询或反映,欢迎拨打行风热线4397117,与王局长等几位领导进行在线交流。

  6.主持人:王局长,咱们接着聊,最近,有很多朋友比较关注异地安置方面的问题,您能不能谈一下,哪些人员可以申请办理异地安置登记备案手续?需提供哪些材料?

  王局长:好的。可以申请办理异地安置登记备案手续的有三种情况。一是异地安置人员和异地长期居住人员,需提供户籍证明、居住证、居住证办理回执单或其他异地居住证明材料之一,对不能提供上述材料的,也可书面承诺异地居住一定期限(原则上不低于6个月)。二是常驻异地工作人员,需提供异地工作证明。三是外出农民工、外来就业创业人员,通过劳务机构输出的,由单位提供人员花名册;个人自行外出务工的,由个人提供务工地居住证、劳动合同或个体营业执照。

  备案生效后,年内不得变更。

  7.主持人:王局长,近期有很多群众咨询居民大病保险方面的问题,您能就大病保险政策谈一谈吗?

  王局长:好的。自2013年实施大病保险政策以来,效果明显,大大缓解了因病致贫、因病返贫问题, 2020年,为进一步提高大病保障水平,潍坊市统一从筹集的居民基本医疗保险基金中按人均81元的标准,投入到中国人寿保险公司,参保人不再另行缴费。参保人住院医药费用经基本医疗保险报销后,累计超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险再给予补偿。

  2020年大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以上、10万元以下的部分支付比例为60%;10万元以上、20万元以下的部分支付比例为65%补偿;20万元以上、30万元以下的部分支付比例为70%补偿;30万元以上的部分支付比例为75%;一个医疗年度内,大病保险最高支付限额为40万元。

  2021对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品费用制定单独的支付政策,起付标准为2万元,2万元40万元以下的部分支付比例为80%;40万元以上的部分支付比例为85%;一个医疗年度内,最高支付限额为90万元。

  农村建档立卡贫困人口,居民大病保险起付标准为5000元,个人负担的合规医疗费用5000元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用5000元以上、10万元以下的部分支付比例为65%补偿;10万元以上、30万元以下的部分支付比例为75%补偿;30万元以上的部分支付比例为85%;一个医疗年度内,取消大病保险最高支付限额。

  8.主持人:王局长,咱们接着聊。我们大家都知道,医疗救助是保障困难群众基本医疗权益的基本性制度安排,在助力脱贫攻坚、防止因病致贫、因病返贫等方面发挥重要作用。 王局长,您能不能介绍一下咱们医保局在医疗救助方面做了哪些工作?

  王局长:好的。医疗救助是从民政部门划转到我局的一项职能,是保障困难群众基本医疗权益的基本性制度安排,在助力脱贫攻坚、防止因病致贫、因病返贫等方面发挥重要作用。党中央、国务院明确提出“兜底线、织密网、建机制”的社会保障工作要求。为进一步加强和规范医疗救助工作,增强医疗救助托底保障功能,我们会同财政、民政、扶贫、卫健等相关部门制定了《关于进一步加强医疗救助工作的实施意见》,不断提高医疗救助保障水平,有效解决困难群众的医疗保障问题。前面,我在介绍医保扶贫情况时,已经介绍了医疗救助方面的部分内容,另外还有以下三个方面的内容值得关注。一是扩大了门诊救助的医疗费用范围。以前的门诊救助政策只是将门诊慢病医疗费用纳入门诊救助,今年,我们把糖尿病高血压两病门诊用药费用个人负担部分也纳入了门诊救助,按照20%的比例给予救助,这样就能在一定程度上降低重点救助对象在门诊用药上的负担。二是加大了对重特大疾病患者的保障力度。救助对象在定点医疗机构一个年度内发生的政策范围内的住院医疗费用,经各种保险报销医疗救助后个人累计自付费用,对于重点救助对象不设起付线,按照40%的比例给予救助,对于低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者救助起付线由5万元降为3万元,有效降低重特大疾病患者经济负担,防止患者因重特大疾病医疗费用过重而出现因病致贫现象的发生。三是增设重大疾病再救助方式。对重点救助对象,因住院发生的政策范围内医疗费用支出经基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业保险补偿等各项报销救助后,个人负担超过5000元以上的部分,按照70%的比例给予再救助。这样构建了医疗救助多层次救助保障体系,增强了医疗救助托底保障功能。

  同时,我们在医疗救助经办服务方面采取了几项措施。一是拓展医疗救助“一站式”即时结算定点医院范围。由原来的市内31家医疗机构拓展为包括市外跨县域医疗机构279家。二是减少了手工救助材料。对于特殊原因未能实现“一站式”联网结算的重点救助对象,只需要携带身份证和银行卡复印件、发票原件、医保联网报销结算单,就可以进行结算,比原来要提报的材料减少了50%。三是缩短了办理时限。低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者申请医疗救助的,从患者提出申请经村委材料调查、镇政府受理部门核实和意见公示,到市医疗保险经办机构核准发放救助资金最长47个工作日,比原来的办理时间减少了一半。

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  这里是891新闻广播为您直播的《行风在线》节目,我是主持人小苑。今天《行风在线》上线单位是市医疗保障局,现在市医疗保障局王局长等几位嘉宾已经坐在了我们的直播间,听众朋友,如果您在医疗保障方面有什么问题需要咨询或反映,欢迎拨打行风热线4397117,与王局长等几位领导进行在线交流。

  9.主持人:咱们接着聊,王局长,能不能介绍一下城镇职工医疗保险方面的有关政策?

  王局长:好的。从2011年4月1日起,按照潍坊市的要求,职工医疗保险,实行了潍坊市级统筹管理,实现了潍坊市缴费基数、缴费比例、支付标准、经办流程“四统一”管理标准。从2020年1月1日开始,生育保险与职工基本医疗保险合并实施,遵循保留险种、统一管理、参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、经办服务一体化的原则,强化基金共济能力。现在职工基本医疗保险的基金筹集比例是缴费基数的10%,其中用人单位缴纳8%,个人缴纳2%。职工退休后,医疗保险缴满规定年限后,用人单位和个人都不再缴纳基本医疗保险费,即可享受基本医疗保险待遇。

  筹集的基本医疗保险基金分两大部分使用。一部分划入社保卡的个人医疗账户,具体划入标准为:在职人员以缴费基数为划入基数,45岁以下的划入2.9%、45岁以上的划入3.9%;退休人员,以本人退休金为划入基数,不满70周岁的按4.9%划入、70周岁及以上的按5.9%划入。其余部分全部作为统筹基金,主要用于四个方面:一是支付住院医疗费用;二是支付特殊慢性病门诊医疗费用;三是支付普通门诊签约定额补助费用;四是支付重特大疾病的医疗补助。

  10.主持人:王局长,职工退休时因医疗保险缴费年限不足而终止职工医保关系的,可否转为参加居民医保?

  王局长:可以。居民医疗保险制度整合后,为了确保居民能够享受到相应的医疗待遇,潍坊市人社局针对医保关系转移接续问题下发了《关于明确城镇职工与居民基本医疗保险关系接续工作有关问题的通知》(潍人社办字[2014]35号),《通知》规定:中断职工医保关系的人员、因职工医疗保险缴费年限不足而自愿放弃职工医保待遇的退休人员、不符合享受职工医保待遇的刑满释放人员等,应分别自中断职工医保关系、自愿放弃职工医保待遇、刑满释放之日起,60日内持本人身份证、户口簿、居住证等到本人户籍所在地(常住地)社会保险经办机构办理居民医保手续。按参保年度个人缴费标准与政府补助标准之和缴纳当年度的居民医保费,自缴费下月起按规定享受当年居民医保待遇。

  11.主持人:王局长,职工在办理退休手续时,医疗保险的缴费年限达不到规定的最低缴费年限,必须一次性补齐吗?

  王局长:是的。潍政发[2010]9号文件规定,实行基本医疗保险最低缴费年限制度。城镇职工(含个体劳动者)按规定办理退休手续时,其基本医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)必须达到男满30周年、女满25周年。缴费年限不足的,以退休时上年度全省在岗职工平均工资为基数,按规定比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。不按规定补缴的,不享受退休人员基本医疗保险待遇,终止城镇职工基本医疗保险关系。

  12.主持人:王局长,请您简单介绍一下生育保险的有关政策规定好吗?

  王局长:好的。生育保险自2020年1月1日起和职工基本医疗保险合并实施。两项保险统一征缴、基金合并运行,实行市级统筹、统收统支。生育保险基金不再单列账户,在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

  1.生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴2大类。

  一是生育医疗费用包括:(1)产前检查费:定额800元;(2)生育医疗费:限额2200元,生育多胞胎的,每多生育一个婴儿增加500元;(3)流产医疗费:怀孕未满4个月流产的,限额400元;怀孕满4个月流产的,限额800元;(4)计划生育手术医疗费:限额200元;(5)参加生育保险男职工的未就业配偶,未享受生育医疗费待遇的,按照我市规定的职工生育医疗费标准的50%享受生育补助金;(6)女职工因生育引起疾病的住院医疗费用,按照基本医疗保险有关规定执行。

  二是生育津贴:按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资÷30天×津贴产假天数计发。生育津贴和工资不重复享受。

  (1)生育津贴产假天数:正常生育的98天;剖宫产的增加15天;生育多胞胎的,每多生育一个婴儿增加15天;婴儿72小时以内死亡的,享受42天津贴产假。

  (2)流产津贴产假天数:怀孕4个月以内(含4个月)流产的产假15天;怀孕4个月以上流产的产假42天。

  2.申请生育保险待遇需具备以下条件:

  (1)符合国家计划生育政策;

  (2)参加两险合并实施后的职工基本医疗保险;

  (3)生育医疗费待遇执行我市职工基本医疗保险免责期、欠费期有关规定;

  (4)生育时连续足额缴费不满1年的,待用人单位连续为其足额缴纳医疗保险费用满1年后,由用人单位提出申请补发生育津贴。

  (5)男职工配偶生育时无工作单位。(仅限申请男职工配偶无工作生育补助金)。

  13.主持人:听众朋友,由于时间的关系,今天的“行风在线”节目到这里就结束了。在这里非常感谢市医疗保障局王局长等几位嘉宾来参加我们的这次直播,同时也感谢听众朋友的收听和参与,今天需要线下解决的问题请您留意收听明天早上8:00的“行风在线回音壁”。敬请留意收听。

   另外,本周四,《行风在线》的上线单位是市民政局,欢迎您到时收听和参与。朋友们,咱们下次节目再会!

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